Sizi daha iyi tanımamız ve size en uygun programı oluşturabilmemiz için lütfen formda yer ala soruları dikkatli şekilde cevaplayınız…

BESLENME BİLGİ FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER
Cinsiyetiniz
Medeni Durumunuz
SAĞLIK BİLGİLERİ
Yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, düşük tansiyon, çarpıntı, kalp rahatsızlığı gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden kalp ve damar hastalıkları ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
Tip 1 diyabet, Tip 2 diyabet, reaktif hipoglisemi, insülin direnci, gizli şeker gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden glikoz metabolizma bozukluğu ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
Reflü, yutma güçlüğü, mide yanması, aşırı gaz ve şişkinlik, gastrit, ülser, helikobakter pilori öyküsü, sürekli açlık ve mide kazıntısı gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden sindirim sistemi hastalıkları ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
Kronik kabızlık, dpastik kolon, irritable barsak sendromu, hemoroid, aşırı gaz gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden bağırsak hastalıkları ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
Hipotroid, hipertroid, guatr gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden tiroid hastalıkları ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
Demir eksikliği, vitamin B 12 eksikliği, D vitamini eksikliği gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden vitamin eksikliği ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
Depresyon, alerji, gıda intoleransı, epilepsi, MS, romatoid artridüt, kanser gibi bir sağlık sorununuz var mı? Daha önceden böyle bir hastalık ile ilgili bir şikayetiniz oldu mu?
BAYANLARA ÖZEL
Adet düzensizliğiniz var mı?
Polikistik over sendromu var mı?
Menapozda mısınız?
Hamile misiniz?
Emzirme sürecinde misiniz?
Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz?
YAŞAM TARZI
Sigara kullanıyor musunuz? Günde kaç sigara içiyorsunuz?
Günlük aktivite düzeyiniz nedir?
İşe/Okula gidiş gelişlerinizde hangi ulaşım yöntemini kullanıyorsunuz?
Yaşadığınız konuta yakın bölgelerde yürüyüş, koşu gibi aktivite yapabileceğiniz alanlar var mı?
KİLO BİLGİLERİ
Çocukluk kilonuz nasıldı?
BESLENME ALIŞKANLIKLARI
Kahvaltı alışkanlığınız var mı?
Ara öğün alışkanlığınız var mı?
Tatlı krizleriniz olur mu?
İş yerinize yemek götürebilir misiniz?